Прохождение мсэк 2012 получение страховки по инвалидности

Автор: Анастасия Столярова

Обзор судебной практики обжалования отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам страхования от несчастных случаев и болезней (риска утраты трудоспособности вследствие наступления инвалидности 1, 2 группы), оформляемых гражданами при получении кредитов

Столярова Анастасия, корпоративный юрист

При оформлении кредита в банке граждане, как правило, вступают в договорные отношения с банком и страховой организацией по добровольному страхованию от несчастных случаев и болезней. В статье рассматриваются некоторые примеры обжалования отказа страховых компаний в выплате страхового возмещения при наступлении страхового случая в виде наступления инвалидности 1, 2 группы.

Отношения по страхованию с участием граждан регулируются нормами главы 48 ГК РФ, Законом РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации» и Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей».

По условиям договора страхования от несчастных случаев и болезней страховая организация обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую банком, выплатить единовременно или выплачивать периодически обусловленную договором страховую сумму в случае причинения вреда жизни или здоровью застрахованного лица (заёмщика банка). Такой договор является договором личного страхования, выгодоприобретателем по договору является банк.

Отношения сторон могут быть оформлены договором страхования жизни и здоровья заёмщиков, договором коллективного страхования заёмщиков, договором группового страхования заёмщиков или иным образом. Условия страхования, кроме договора, могут содержаться в правилах страхования, условиях участия в программе коллективного страхования, заявлении на страхование и иных документах.

При страховании от несчастных случаев и болезней одним из рисков, покрываемых договором, является потеря трудоспособности по причине установления застрахованному лицу инвалидности 1, 2, реже 3 группы в результате несчастного случая или болезни.

Это означает, что в случае признания заёмщика инвалидом 1, 2 группы страховая организация обязуется выплатить банку оставшуюся сумму задолженности, которую не может погасить заёмщик из-за утраты трудоспособности. Банк в таких спорах привлекается в качестве третьего лица, заявляющего самостоятельные требования на предмет спора, реже (как правило, при взыскании крупных сумм) выступает истцом в арбитражном процессе.

Рассмотрим два распространённых основания, которые используют страховые компании для уклонения от выплаты страхового возмещения:

страховое событие не признаётся страховым случаем;

страхователь при заключении договора сообщил заведомо ложные сведения об обстоятельствах, имеющих существенное значение для определения вероятности наступления страхового случая и размера возможных убытков.

Применительно к рассматриваемому виду страхования страховым случаем является признание заёмщика инвалидом 1, 2-й группы при определённых договором условиях.

Сам факт признания инвалидности подтверждается справкой учреждения МСЭ и, как правило, не оспаривается страховщиком. Однако в практике есть случаи признания недействительности акта освидетельствования (решение Октябрьского районного суда г. Санкт-Петербурга от 22.03.2012 и апелляционное определение по делу № 2-213/12) или случаи переквалификации группы инвалидности с предусмотренной договором на более лёгкую (апелляционное определение ВС Республики Дагестан от 24.03.2014 по делу № 33-756/2014).

Гораздо чаще отказ признать страховое событие страховым случаем основывается на деталях определения страхового случая в договоре (правилах и т. п.), и здесь важно учитывать буквальные формулировки.

Например, инвалидность заёмщика была установлена по причине психического заболевания, впервые диагностированного в период действия договора. Страховая компания отказала в выплате, так как по условиям страхования выплата не производится, если «страховой случай произошёл в результате причин, прямо или косвенно вызванных психическим заболеванием застрахованного». Представитель истца обратил внимание суда на то, что инвалидность наступила вследствие самого возникновения психического заболевания, а не по причинам, им вызванным; суд согласился с доводами истца (решение Дорогомиловского районного суда г. Москвы от 27.01.2012, судья Гаврилина С.А.).

В другом решении страховым случаем по договору считалось получение инвалидности только в результате несчастного случая, а не болезни; однако страховщик неоднозначно сформулировал понятие «несчастный случай», что позволило суду посчитать понятие «болезнь» подпадающим под определение несчастного случая применительно к договору (решение Мещанского районного суда от 19.04.2011 по делу № 2-2051/11).

Полезно обращать внимание на определения страхового случая в договоре и правилах страхования (полисе) — если они не идентичны, преимущество имеют формулировки правил (полиса) (ч. 2 ст. 943 ГК РФ): истица стала инвалидом в результате заболевания, однако в договоре страховым случаем считалось наступление инвалидности только в результате несчастного случая, между тем как в Правилах такого сужающего уточнения не имеется. Суд признал наступление страхового случая (см. апелляционное определение Самарского областного суда от 25.03.2014 № 33-3010/2014).

Очень большое значение имеет время первичной диагностики заболевания, повлёкшего инвалидность. Как правило, страховые компании берут на себя риск возникновения инвалидности у заёмщика вследствие заболевания, возникшего и / или диагностированного после вступления договора страхования в силу.

Это условие относится к «составу» страхового случая и может быть указано как непосредственно в определении страхового случая, так и уточняться в соответствующих разделах правил или условий страхования.

Как правило, при таком условии в договоре и доказанности существования заболевания до заключения договора суды выносят решения в пользу страховых компаний (решение Симоновского районного суда г. Москвы от 01.12.2010 по делу № 2-5584/10).

Есть решения, вынесенные в пользу страхователей. Предметом доказывания по таким делам обычно является отрицание причинно-следственной связи между ранее диагностированным заболеванием и наступившей инвалидностью. Для доказывания назначается медико-санитарная экспертиза, привлекаются эксперты, изучаются записи в медицинских документах.

В кассационном определении Санкт-Петербургского городского суда от 25.11.2011 рег. № 33-15970/2011 по делу № 2-2979/11 при том, что «на момент страхования …ответчик страдал хроническим активным гепатитом «С», алкогольной болезнью, варикозной болезнью вен нижних конечностей, хроническим бронхитом, хронической обструктивной болезнью лёгких, дыхательной недостаточностью 2-й степени, ожирением… допрошенные в ходе разбирательства по делу эксперт и специалист не смогли подтвердить… что инвалидность ответчику установлена в связи с этим заболеванием». В апелляционном определении Ульяновского областного суда от 06.11.2012 по делу № 33-3464/2012: «Суд правильно установил, что основной причиной установления истцу инвалидности явилось не имевшееся у неё до заключения договора страхования заболевание «1», а последствия перенесённой операции… суд первой инстанции, делая указанный выше вывод, правильно руководствовался пояснениями, данными в судебном заседании специалистом С*** — врачом-терапевтом Бюро МСЭ № 2, согласно которым само по себе заболевание у Маершиной О.В. не могло явиться причиной установления ей *-й группы инвалидности; заболевание «1» является широко распространённым, однако оно далеко не всегда приводит к развитию других, более тяжёлых заболеваний, ведущих к установлению инвалидности… Доказательств того, что заболевание «2» явилось следствием заболевания «1», в суды первой и второй инстанции ответчиком не предоставлено». Аналогичные выводы содержит апелляционное определение Липецкого областного суда от 05.12.2012 по делу № 33-2894/2012.

В некоторых случаях удаётся доказать, что ранее установленный диагноз был лишь предварительным (решение Петроградского районного суда Санкт-Петербурга от 04.06.2010 по делу № 2-55/10).

Другим основанием отказа в выплате страхового возмещения является сообщение страхователем заведомо ложных сведений о состоянии своего здоровья при заключении договора (п. 3 ст. 944 ГК РФ). Чаще всего это основание бывает предметом встречного иска страховой компании после обращения страхователя или заёмщика с иском об обжаловании отказа в выплате. Предметом такого иска является признание договора страхования недействительным на основании п. 2 ст. 179 ГК РФ как сделки, совершённой под влиянием обмана.

Напомним, что обычно при заключении договора страхования гражданину предлагается заполнить заявление и / или анкету, содержащую вопросы страховщика, ответы на которые он посчитал имеющими существенное значение для определения страхового риска. При страховании трудоспособности это вопросы о наличии у гражданина серьёзных заболеваний и расстройств (онкологических, гипертонических, диабетических, психических, ВИЧ и СПИДа, цирроза печени и т. п.), об обращении в медучреждения по поводу этих заболеваний.

Если гражданин не предоставил сведения о заболеваниях, не указанных в запросе страховщика, — имеет место непредоставление сведений, при этом страховщик не имеет права признавать договор недействительным. Здесь уместно применение ст. 945 ГК РФ об имеющейся у страховщика возможности (праве) проверить полноту и достоверность предоставленных сведений.

Относительно применения ч. 2 ст. 945 ГК РФ мнения судов противоположны. Часть решений содержит формулировку о том, что это «является правом, а не обязанностью страховщика», в других решениях суды считают, что коммерческий риск последствий, связанных с неполным выяснением всех необходимых обстоятельств, несёт страховщик как профессиональный участник рынка ценных бумаг (Постановление ФАС СЗО от 24.12. 2013 по делу № А45-6949/2012).

Для страховщика непредоставление сведений о заболевании обычно «перекрывается» включением в страховые случаи условия о страховании только от болезней, диагностированных во время действия договора. Однако если застрахованным риском является инвалидность, наступившая в результате обострения или прогрессирования уже имеющихся заболеваний, о которых страхователь сообщил при заключении договора, — применение ч. 2.ст. 945 ГК РФ имеет важное правовое значение.

Если гражданин ответил «нет» на вопросы о наличии конкретных заболеваний, реально имеющихся у него, — имеет место предоставление ложных сведений, и в этом случае логичны и правомерны ссылки страховщика и судов на презумпцию добросовестности страхователя и указание, что проверка сведений является правом, а не обязанностью страховщика, иначе опрос заёмщика без последующей проверки во многом теряет смысл; с другой стороны — это действительно риск страховщика, принимаемый на себя по его усмотрению.

В основном суды общей юрисдикции выносят решения в пользу страховых компаний (решение Черемушкинского районного суда г. Москвы от 11.01.2012 по делу № 2-96/12, решение Вахитовского районного суда г. Казани от 27.02.2012 по делу №2-261/2012). Однако стоит обратить внимание, что в вопросе применения ст. 945 ГК РФ более жёсткой по отношению к страховщику является позиция арбитражных судов (когда сторонами по делу выступают банк и страховая организация): «В соответствии с п. 2 ст. 945 ГК РФ при заключении договора личного страхования страховщик вправе провести обследование страхуемого лица для оценки фактического состояния его здоровья. Данное право страховщика дополнено обязанностью, установленной ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 № 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно которой событие, рассматриваемое в качестве страхового риска, должно обладать признаками вероятности и случайности его наступления.

Таким образом, бремя истребования и сбора информации о риске лежит на страховщике, который должен нести риск последствий заключения договора без соответствующей проверки состояния здоровья страхуемого лица, выявления обстоятельств, влияющих на степень риска. При этом, как разъяснено в пункте 14 информационного письма Президиума ВАС РФ от 28.11.2003 № 75, в случае недостаточности сообщённых страхователем существенных обстоятельств либо сомнений в их достоверности страховщик мог сделать письменный запрос в адрес страхователя (другого лица или в компетентный орган) для их конкретизации. В рассматриваемом случае страховщик такой запрос не направлял и не воспользовался своим правом проверить состояние здоровья Козлова А.Р., а также достаточность представленных им сведений. Ссылка подателя жалобы на положения статьи 10 ГК РФ о добросовестности участников гражданских правоотношений не может быть принята во внимание, поскольку страховщик является лицом, осуществляющим профессиональную деятельность на рынке страховых услуг, и вследствие этого более осведомлен в определении факторов риска» (Постановление 18 AAC от 01.04.2013 по делу № А07 18201/2011).

Также суды по-разному оценивают доводы заявителей-граждан об отсутствии умысла на введение в заблуждение страховщика с целью получения выгоды. Есть решения, в которых такой умысел признаётся обязательным для квалификации действия заёмщика как обмана. Например, СК Ростовского областного суда посчитала, что «суд … пришёл к обоснованному выводу о недоказанности истцом ОАО «Страховая группа МСК» обстоятельств, имеющих в заявленном споре правовое значение в силу ст. 944 ГК РФ. Так, по смыслу вышеприведенной нормы сообщение страхуемым лицом заведомо ложных сведений — это не просто неправильная информация относительно состояния его здоровья на момент заключения договора, а действия, совершённые с целью обмана страховщика». Аналогичные выводы содержатся в апелляционном определении СК Волгоградского городского суда от 05.07.2012 по делу № 33-6157/12.

Другие суды приходят к противоположным выводам, например Басманный районный суд г. Москвы в решении от 28.02.2011 по делу № 2-111/11: «Доводы представителя 3-го лица ОАО «ТрансКредитБанк» о том, что в действиях страхователя отсутствовала противоправная цель, а также умысел ввести в заблуждение страховщика, не являются основанием к отказу в удовлетворении встречного иска».

Объём статьи позволяет сделать анализ лишь некоторых случаев из судебной практики с ограниченным количеством примеров. Однозначно можно сделать вывод, что судебная практика по обжалованию отказов страховых компаний в выплате страхового возмещения по договорам личного страхования от несчастных случаев и болезней при заключении кредитных договоров довольно обширна, но, при наличии основных тенденций, всё же далека от единообразия и мало закреплена решениями высших судов.

Дата размещения статьи: 03.06.2015

Московская акционерная страховая компания (ЗАО «МАКС») отказала в страховой выплате бывшему военнослужащему, получившей инвалидность по истечении года после увольнения с военной службы (06.11.2011) в связи с онкозаболеванием, возникшим в период военной службы. Нам удалось доказать, что фактически инвалидность была получена до истечения года после увольнения с военной службы.

На основании вышеизложенного юристы Саратовской юридической компании обратились 16.10.2013 в Ленинский районный суд г. Саратова с иском об обязании ЗАО «МАКС» произвести выплату страховой суммы истице в размере 1000000 рублей, со следующим содержанием.
Первоначально в соответствии со справкой МСЭ-2012 № 0858774 от 18.02.2013 была установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию, что произошло из-за изначально неверно поставленного диагноза.

Впоследствии, согласно справки серии МСЭ-2012 № 0875061 истице была установлена 2 группа инвалидности с причиной «Заболевание получено в период военной службы».
Сообщением от 18.09.2013 № А20-14/9414 истице было отказано в выплате страхового возмещения по причине того, что инвалидность установлена через 1,5 года после увольнения с военной службы.

В соответствии со ст. 4 Федерального закона «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел российской федерации, государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы» страховыми случаями при осуществлении обязательного государственного страхования (далее — страховые случаи) является, в том числе:
— установление застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы, военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы, военных сборов.

Согласно ст. 5 названного Федерального закона, Страховые суммы выплачиваются при наступлении страховых случаев в следующих размерах:
— в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, службы или военных сборов либо до истечения одного года после увольнения с военной службы, со службы, после отчисления с военных сборов или окончания военных сборов вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы, службы или военных сборов:
инвалиду I группы — 1 500 000 рублей;
инвалиду II группы — 1 000 000 рублей;
инвалиду III группы — 500 000 рублей.
Вместе с тем, предусмотренный законодательством срок в размере 1 года пропущен истицей по уважительным причинам и по не зависящим от нее обстоятельствам.
В п. 3 ст. 927 ГК РФ указано, что законом могут быть предусмотрены случаи обязательного страхования жизни, здоровья и имущества граждан за счет средств, предоставленных из соответствующего бюджета (обязательное государственное страхование).
Таким обязательным страхованием является законодательство об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих.
Согласно ч. 2 ст. 966 ГК РФ срок исковой давности по требованиям, вытекающим из договора страхования риска ответственности по обязательствам, возникающим вследствие причинения вреда жизни, здоровью или имуществу других лиц, составляет три года (статья 196).
Уважительность пропуска данного срока прошу признать в силу следующего.
20.04.2012 истица впервые обратилась в военную поликлинику, где проходила обследование перед госпитализацией до конца апреля 2012 года. После чего 10.05.2012 истица была госпитализирована в военный госпиталь и 14.05.2012 была сделана операция.
24.05.2012 истица была выписана из госпиталя и направлена в онкологическую поликлинику, затем 01.06.2012 последовало направление из онкологической поликлиники на дообследование по месту жительства (истица проходила в военной поликлинике и госпитале) и на пересмотр стёкол с гистологией в г. Энгельсе.

15.06.2012 истицу направили на консилиум в онкодиспансер в г. Энгельс (там сразу не приняли, из-за разных результатов гистологических исследований ещё сказали свозить на пересмотр стёкла в медицинский университет).

25.06.2012 Консилиум в онкодиспансере в г. Энгельс (поставили на очередь на госпитализацию на 10.07.2012 г. и предложили свозить на дополнительное исследование стёкла в Москву).

Обратилась в пенсионный отдел ВК Ленинского района (устно, тогда даже подумать не могла, что меня могут обмануть там) с вопросом, положены ли мне какие-то выплаты по моему заболеванию – рак 3 стадии. Мне ответили отрицательно, сказав что раньше были положены, а сейчас – нет.
10.07.2012 – 14.08.2012 истица лежала в онкодиспансере г. Энгельса на химиолучевом лечении (20 облучений, 4 укладки, 5 химий)

Спрашивала у врача про инвалидность, поскольку хотелось оформить, чтоб получать бесплатно лекарства, которых теперь приходилось покупать много и дорогих для поддержания организма. Она ответила, что после прохождения химиолучевого лечения можно оформлять 2 группу инвалидности.
14.08.2012 на консилиуме было принято решение: продолжить химиотерапию.
После выписки хотела, но не смогла начать оформлять инвалидность, так как плохо себя чувствовала, плохо владела своими органами выделения, а там надо было ходить по врачам.
13.09.2012 – 17.09.2012 1-й курс адьювантной химиотерапии
16.10.2012 – 18.10.2012 2-й курс химиотерапии
14.11.2012 – 16.11.2012 3-й курс химиотерапии

Обратилась в онкологическую поликлинику на Рабочей для оформления инвалидности, оказалось, что надо к онкологу в участковой поликлинике. К онкологу в поликлинике надо заранее записываться. А мне надо было уже готовиться к следующей химиотерапии – проходить обследование, поэтому пришлось отложить на следующий перерыв между химиями.
19.12.2012 – 21.12.2012 Истица проходила 4-й курс химиотерапии

Начала оформлять инвалидность: посетила онколога в участковой поликлинике, поставили на очередь в бюро медико-социальной экспертизы (МСЭ) — на 18 февраля, прошла медосмотр.

Заявление не писала. Истица и не знала о необходимости его написания, ей никто не предложил написать такое заявление.
01.02.2013 – 03.02.2013 истица проходила 5-й курс химиотерапии
18.02.2013 г. Оформила инвалидность по общему заболеванию. Заявление писала в день оформления – 18.02.2013 г.
01.03.2013 письменно обратилась в Прокуратуру за разъяснением ее прав (после звонка прокурора моей войсковой части по делам части и вопроса ему, положены ли мне какие-то выплаты; прокурор посоветовал обратиться в Прокуратуру по месту жительства за разъяснением, можно письменно).
11.03.2013 – 13.03.2013 6-й курс химиотерапии.

18.04 2013 (дата на конверте 24.04.2013) Письмо из Прокуратуры с разъяснением ее прав. Истице необходимо, чтобы инвалидность была установлена не вследствие общего заболевания, а была связана с прохождением военной службы, а также надо предоставить справку, что инвалидность она не оформила по уважительной причине, то есть, проходя лечение, приведшее ее к инвалидности 2 группы, она действительно плохо себя чувствовала и не имела возможности ходить и оформлять инвалидность.

23.04.2013 истица обратилась лично с заявлением в МСЭ для изменения причины инвалидности с «общеe заболевание» на «заболевание получено в период военной службы».
29.04.2013 истицу пригласили в МСЭ, ответ отрицательный, так как в представленных документах не было справки о том, что ее заболевание связано с военной службой. Порекомендовали обратиться в штатную ВВК Министерства обороны, чтобы получить справку о связи заболевания с военной службой.

06.05.2013 письмо истицы в отдел ВК Ленинского района г. Саратова для направления документов на военно-врачебную экспертизу для подтверждения, что заболевание получено в период военной службы. Направила заказным письмом, так как, когда лично пришла, в пенсионном отделе сказали, что они этим не занимаются, предложили отправляться самой на обследование на приёмный пункт, где шёл набор молодого пополнения в армию. В военной поликлинике истице подсказали, как составить заявление, какие документы приложить, как послать всё это на ВВК через военкомат.

22.05.2013 (дата на конверте – 25.05.2013) Письмо из отдела ВК Ленинского района, что документы направлены в ВК Саратовской области для дальнейшей отправки вместе с личным делом на экспертизу в ВВК г. Самары.

01.07.2013 истицей направлено заказное письмо в ВК Саратовской области с просьбой сообщить дату и номер исходящего документа, препровождающего мои документы в ВВК г. Самары для проведения экспертизы. Отправила это письмо, так как и из ВК не сообщили, что отправили письмо, и ответа из ВВК Самары не было, несмотря на то, что письмо было вручено 04.07.2013.

15.07.2013 истица забрала из ВК Саратовской области документ от 06.06.2013 г., подтверждающий, что заболевание получено в период военной службы. Истице позвонили из ВК Саратовской области. Сказали, что ответ пришёл давно, его вложили в дело, ей ничего не сообщили.
Истица обращалась в онкодиспансер г. Энгельса за справкой, подтверждающей, что, получая лечение, она плохо себя чувствовала, не могла вовремя (в течение года после увольнения из армии) оформить инвалидность. Или хотя бы подтвердить, что пройдя курс химиолучевого лечения, можно оформлять 2 группу инвалидности. Заведующая сказала, что таких справок они не дают. О нетрудоспособности они дают больничный. А поскольку истица пенсионерка, дать они его не могут. Группу инвалидности они не предложили оформить после прохождения химиолучевого лечения, так как лечение истицы ещё не закончилось на тот момент. Это считается некорректным: лечение травмирующее, группа инвалидности могла измениться в процессе дальнейшего лечения. Предложили оформить инвалидность только после окончания лечения. Предложили обратиться за справкой о состоянии здоровья к онкологу по месту жительства, под наблюдением которого истица должна была находиться в восстановительных периодах между курсами химиотерапии.

Но к онкологу по месту жительства истица не обращалась именно потому, что плохо себя чувствовала и просто отходила от химий дома. К тому же истица не сразу узнала, что онколог есть ещё и в поликлинике по месту жительства и к нему нужно записываться заблаговременно. Истица думала, что ее онколог – в поликлинике на ул. Рабочей, куда ее направили из военной поликлиники, а туда чтоб записаться и попасть, надо в 6 утра выезжать и очередь занимать, стоять и ждать на улице, пока не откроют сначала двери больницы, а внутри ещё в толкучке стоять и ждать, когда откроется регистратура.

29.07.2013 получила справку МСЭ, что инвалидность связана с прохождением военной службы. Обратилась в МСЭ сразу, получив справку ВВК, но в МСЭ все были в отпуске, работу МСЭ начинала только 29.07.2013.

02.08.2013 истица отправила документы в страховую компанию. Получив справку МСЭ, сразу обратилась в пенсионный отдел военкомата Ленинского района, но они отказались готовить документы в страховую компанию, так как у нее инвалидность была поздно оформлена. Поэтому она собирала, делала копии документов из личного дела, заверяла документы сама.

18.09.2013 (На конверте дата – 05.10.2013, в почтовом ящике появилось 08.09.2013) письмо из страховой компании с отказом.
Таким образом, в силу того, что последствия лечения заболевания истицы тяжело переносились ею физически и весь этом, период времени она действительно проходила данное лечение, послужили причиной пропуска установленного срока на установления инвалидности для получения выплаты страховой суммы.

Пленумом Верховного суда РФ в постановлении от 28 июня 2012 г. № 17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей» разъяснено, что если отдельные виды отношений с участием потребителей регулируются и специальными законами Российской Федерации, содержащими нормы гражданского права (например, договор участия в долевом строительстве, договор страхования, как личного, так и имущественного, договор банковского вклада, договор перевозки, договор энергоснабжения), то к отношениям, возникающим из таких договоров, Закон о защите прав потребителей применяется в части, не урегулированной специальными законами. В связи с этим, исковое заявление о выплате страховой суммы не облагается государственной пошлиной.

Впоследствии исковое заявление было дополнено нижеследующим.
В соответствии со ст. 12 ГК РФ одним из способов защиты нарушенного права является признание такого права.
Путем обращения в суд за защитой истец желает подтвердить свое право, наличие которого не признано кем-либо из участников правоотношений (речь идет о признании обязательственных прав).

В рассматриваемом случае, наличие права на получение страхового возмещения не признается ответчиком – ЗАО «МАКС», по причине установления инвалидности по истечении года после увольнения истицы, то есть, по формальному основанию. При этом ответчик не оспаривает что наступление самого события (без подтверждения заключением ВВК) – инвалидности до истечения этого срока

В соответствии с п. 2 Правил признания лица инвалидом, утвержденных Постановлением Правительства РФ от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» признание гражданина инвалидом осуществляется при проведении медико-социальной экспертизы исходя из комплексной оценки состояния организма гражданина на основе анализа его клинико-функциональных, социально-бытовых, профессионально-трудовых и психологических данных с использованием классификаций и критериев, утверждаемых Министерством труда и социальной защиты Российской Федерации.

В рамках рассмотрения настоящего дела в соответствии с заключением судебно-медицинской экспертизы № 3 проводимой с 09.01.2014-11.02.2014 года была проведена комплексная оценка и указано, что в период с сентября 2012 по 07.11.2012 имелось ограничение жизнедеятельности по категории: способность к трудовой деятельности 2 степени. С сентября 2012 по 07.11.2012 у Леонтьевой Т.В. не имелось физической возможности обратиться для прохождения медико-социальной экспертизы, но при этом, в названный период времени ей могла быть установлена 2 группа инвалидности по онкологическому заболеванию.
Считаем, что при наличии такого заключения у истца может быть признано право на получение страхового возмещения, поскольку ст. 4 ФЗ № 52 от 28.03.1998 года указывается на сам факт установления инвалидности в течение года, признаки которой у Леонтьевой Т.В. по заключению экспертов были в наличии, но отсутствовала физическая возможность установить ее своевременно.
Ссылка ответчика на отсутствие норм, регулирующих восстановление сроков по установлению инвалидности при начислении страхового возмещения не могут быть приняты во внимание в силу следующего.

Такого требования – как восстановление срока для установления инвалидности истцом не заявляется, а доказывается сам факт наступления страхового случая для признания права на выплату страхового возмещения.
Согласно ст. 22 ФЗ «Об основах обязательного социального страхования» основанием для назначения и выплаты страхового обеспечения застрахованному лицу является наступление документально подтвержденного страхового случая.
При этом следует учитывать, что страховым случаем является факт объективной действительности, то есть событие.
Пунктом 2 статьи 9 Закон Российской Федерации «Об организации страхового дела в Российской

Федерации» определено, что страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.
Порядок обращения за страховым обеспечением, размер и порядок индексации страхового обеспечения устанавливаются в соответствии с федеральными законами о конкретных видах обязательного социального страхования.

Верховным судом РФ в определении от 8 октября 2013 г. N 78-Кг13-20 указано: «Действия же самого страхователя, выгодоприобретателя или застрахованного лица не могут рассматриваться как страховой случай, поскольку эти действия влияют на наступление страхового случая, на увеличение последствий страхового случая, и могут служить основанием к освобождению страховщика от обязанности выплатить страховое возмещение в случае отнесения законом этих действий к действиям, освобождающим страховщика от ответственности.
Вместе с тем при установлении факта наступления страхового случая для разрешения вопроса о наличии или отсутствии оснований для освобождения ответчика о выплаты истице страхового возмещения, суду первой инстанции надлежало исследовать действия истицы, повлиявшие, по мнению суда на наступление страхового случая, на предмет их соответствия действиям, влекущих в соответствии с законом освобождение страховщика от выплаты страхового возмещения».

Таким образом, поскольку документально подтверждено (заключением судебной экспертизы) наступление страхового случая именно в оспариваемый период, полагаем требования подлежащими удовлетворению.

Ленинский районный суд г. Саратова 14.03.2014 удовлетворил требования истицы в полном объеме, взыскав с Московской акционерной страховой компании один миллион рублей.

Здравствуйте , сложилась такая ситуация моему отцу о4.10.2016г была установлена 3 группа инвалидности , вследствие заболевания , полученного в период военной службы , что подтверждается справкой . На тот момент страховая компания » Арсенал» с которой был договор на тот момент произвела ему выплату в установленном размере по его инвалидности. При переосвидетельствовании( 05.07.2017) в федеральном учреждении медико-социальной экспертизы была установлена 2 группа инвалидности , в подтверждение представлена справка . Ему должны по ФЗ произвести были выплату (разницу) в связи с изменением группы. Но с января 2017г у МВД действует новый договор со страховой компанией МАКС , они отказали нам в выплате ссылаясь на тем что это не является страховым случаем , но является основанием для доплаты страховой по страховому случаю от 04.10.2016г. И что эту доплату нам должны произвести «Арсенал» Верны ли эти основания и отказ в выплате? Кто из них должен доплатить эту разницу ?

Теперь нам необходимо отправить заявление в Арсенал по какой форме, либо написать можно в произвольной для доплаты разницы заявления нет только эти формы . и уже срок договора с ними истек . Нам нужно самостоятельно оправить МВД этим не занимается

Ответы юристов (2)

  • 9,1 рейтинг
  • 8791 отзыв

Верны ли эти основания и отказ в выплате?

Да, ответ СК МАКС полностью основан на требованиях действующего законодательства.

В настоящее время они не имеют правовых оснований для осуществления страховой выплаты, поскольку страховой случай имел место в период действия договора страхования с СК Арсенал.

Здесь нужно принять во внимание положение ст. 9 Закона РФ от 27.11.1992 N 4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации», согласно которой

2. Страховым случаем является совершившееся событие, предусмотренное договором страхования или законом, с наступлением которого возникает обязанность страховщика произвести страховую выплату страхователю, застрахованному лицу, выгодоприобретателю или иным третьим лицам.

А также ст. 6 ФЗ от 28.03.1998 N 52-ФЗ «Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, сотрудников войск национальной гвардии Российской Федерации»

3. Договор страхования включает в себя соглашение о застрахованных лицах, сроке действия договора, размере, сроке и порядке уплаты страховой премии (страховых взносов), правах, об обязанностях и ответственности страхователя и страховщика, о сроках и способах уведомления страхователем страховщика о наступлении страхового случая и способах выплаты страховых сумм выгодоприобретателю.

Обязанность произвести выплату возникает у страховой компании только по тем случаям, которое произошли в рамках действия заключенного договора.

Кто из них должен доплатить эту разницу ?

Источники: http://www.top-personal.ru/lawissue.html?2492, http://sarjurcomp.ru/index.php/sudebnaya-praktika3/23-zashchita-interesov-voennosluzhashchikh-v-saratove/156-spor-o-vzyskanii-strakhovoj-vyplaty-1-mln-rub-voennosluzhashchemu-poluchivshemu-invalidnost, http://pravoved.ru/question/1735228/

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *